Mniszków, dnia …………………….
Imię i nazwisko:
………………………………………
………………………………………
Adres zamieszkania /do korespondencji:
……………………………………..
……………………………………..
Telefon kontaktowy:
……………………………………..

Wójt Gminy Mniszków

WNIOSEK O WYDANIE ZAŚWIADCZENIA

Proszę o wydanie zaświadczenia: (właściwe podkreślić)
1.	O zameldowaniu/wymeldowaniu (imię i nazwisko, adres):…………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………
2.	Potwierdzającego dane………………………………………………………………………...
3.	O liczbie/braku osób zameldowanych w lokalu pod adresem…………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
4.	Innego:…………………………………………………………………………………………

Zaświadczenie potrzebne celem przedłożenia………………………………………………………

…………………….
   (podpis wnioskodawcy)

POKWITOWANIE ODBIORU ZAŚWIADCZENIA

Kwituję odbiór zaświadczenia
Mniszków, dnia……………………				…………………………………….	
(podpis wnioskodawcy)

Oświadczenie o wyrażeniu zgody 
na przetwarzanie danych osobowych

Na podstawie z art. 6 ust. 1 lit. a. Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu tych danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych osobowych) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie: numer telefonu, w celu przekazywania przez Urząd istotnych informacji związanych z prowadzonym postępowaniem.

Mniszków, dnia…………………………….			   ………………………………	
									(podpis wnioskodawcy)

1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Wójt Gminy Mniszków z siedzibą w Urzędzie Gminy w Mniszkowie przy  
ul. mjr. Hubala 2B, 26-341 Mniszków.
2. W sprawach dotyczących danych osobowych, proszę kontaktować się z Inspektorem Ochrony Danych: ul. mjr. Hubala 2B, 26-341 Mniszków, tel. : 44 756 15 22, e- mail: iod@mniszkow.pl. 
3. Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu realizacji ustawowych zadań urzędu - na podstawie Art. 6 ust. 1 lit. c oraz na podstawie Art. 9 ust.1 lit. g ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r.
Więcej na stronie Urzędu Gminy: http://www.bip.mniszkow.pl/strona-270-RODO___klauzula_informacyjna.html